卒煙チャレンジ申請フォーム

卒煙チャレンジ申込

★こちらのチャレンジは5月中の内、4週間禁煙にチャレンジいただくものです。

5/29の終業時間内1日禁煙デーお申込みはこちらから。

 

2026年4月1日~30日までにお申込みいただいた分に関しては、

4月下旬頃に案内メールを送付いたします。

2026年5月1日以降にチャレンジを開始してください。

★健康増進チャレンジ月間の2026年4月1日から4月30日までにエントリーし、2026年5月中に卒煙を達成した方はポイントアップ!

 

卒煙チャレンジ参加希望の方はサポーター(非喫煙者)を1名以上誘い、お申込みください。

ご入力いただいたメールアドレス宛に後日案内メールを送付いたします。

(入力いただいたメールアドレスがサポーターの場合は、内容を挑戦者本人に転送してください)

卒煙チャレンジと禁煙外来インセンティブの同時期併用は不可です。

あなたは下記のどちらに当てはまりますか? 必須
1.所属事業会社名を選択してください。 必須

所属の事業会社名を選択して下さい。

2.社員番号を数字8桁で入力してください。 必須

(例:12345⇒00012345)

3.氏名を入力してください。 必須
4.メールアドレスを入力してください。 必須

卒煙チャレンジについての案内メールを送付いたします。

5.サポーター(非喫煙者)1人目の社員番号を数字8桁で入力してください。 必須

※サポーターは非喫煙者のみです

6.サポーター(非喫煙者)1人目の氏名を入力してください。 必須
7.サポーター(非喫煙者)2人目の社員番号を数字8桁で入力してください。
8.サポーター(非喫煙者)2人目の氏名を入力してください。
9.喫煙歴を教えてください。(数字) 必須
10.1日の喫煙本数を教えて下さい。 必須
11.卒煙チャレンジを何で知りましたか? 必須
12.その内容を教えてください。 必須
13.なぜ今のタイミングで禁煙に挑戦しようと思ったのか、きっかけを教えて下さい。 必須

※複数回答可

14.その内容を教えてください。 必須
★卒煙チャレンジ開始は5/1としてください。(4月中は健康増進チャレンジ月間のエントリー期間のため ) 必須

4月下旬頃に案内メールを送付いたします。

4月中にお申込みいただき、5月にチャレンジ達成で達成ポイントアップ!

【個人情報の取扱いについて】

ヤマトグループ健康保険組合(以下、当健保組合)は、この入力フォームにより取得した個人情報を以下のように取り扱います。
内容をご確認いただき、ご同意の上、お問い合わせいただきますようお願い申し上げます。
1. 事業者の名称:ヤマトグループ健康保険組合
2. 個人情報取扱責任者:常務理事
3. 個人情報の利用目的
①当健康保険組合に対するお問合せにお答えするため
②当該事業の受付
③景品や必要書類の送付
4. 個人情報の第三者提供
当健保組合は、今回取得する個人情報につきまして、法令の定めなどにより、第三者に提供する場合があります。あらかじめ同意いただいた範囲を超えて、第三者に提供することはありません。
5. 個人情報の外部委託
当健保組合は、前記3の利用目的を達成するために必要な範囲内で、当健保組合の個人情報保護基準に合格した委託先に個人情報の取り扱いを委託することがあります。
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