卒煙チャレンジ申請フォーム

卒煙チャレンジ申込

★こちらのチャレンジは、4週間禁煙にチャレンジいただくものです。

 

事前に案内メールを送付いたします。

（※万が一メールが届かない場合はこちらから流れをご確認ください）

案内メール到着以降チャレンジを開始してください。

 

卒煙チャレンジ参加希望の方はサポーター（非喫煙者）を１名以上誘い、お申込みください。

ご入力いただいたメールアドレス宛に後日案内メールを送付いたします。

（入力いただいたメールアドレスがサポーターの場合は、内容を挑戦者本人に転送してください）

卒煙チャレンジと禁煙外来インセンティブの同時期併用は不可です。

あなたは下記のどちらに当てはまりますか？ 必須
１．（挑戦者）所属事業会社名を選択してください。 必須

所属の事業会社名を選択して下さい。
２．（挑戦者）社員番号を数字８桁で入力してください。 必須

（例：12345⇒00012345）
３．（挑戦者）氏名を入力してください。 必須
４．メールアドレスを入力してください。 必須

卒煙チャレンジについての案内メールを送付いたします。
５．サポーター(非喫煙者)１人目の社員番号を数字８桁で入力してください。 必須

※サポーターは非喫煙者のみです
６．サポーター(非喫煙者)１人目の氏名を入力してください。 必須
７．サポーター(非喫煙者)２人目の社員番号を数字８桁で入力してください。
８．サポーター(非喫煙者)２人目の氏名を入力してください。
９．喫煙歴を教えてください。（数字） 必須
１０．１日の喫煙本数を教えて下さい。 必須
１１．卒煙チャレンジを何で知りましたか？ 必須
１２．その内容を教えてください。 必須
１３．なぜ今のタイミングで禁煙に挑戦しようと思ったのか、きっかけを教えて下さい。 必須

※複数回答可
１４．その内容を教えてください。 必須

【個人情報の取扱いについて】

ヤマトグループ健康保険組合（以下、当健保組合）は､この入力フォームにより取得した個人情報を以下のように取り扱います｡
内容をご確認いただき､ご同意の上､お問い合わせいただきますようお願い申し上げます。
1. 事業者の名称：ヤマトグループ健康保険組合
2. 個人情報取扱責任者：常務理事
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①当健康保険組合に対するお問合せにお答えするため
②当該事業の受付
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当健保組合は、今回取得する個人情報につきまして、法令の定めなどにより、第三者に提供する場合があります。あらかじめ同意いただいた範囲を超えて、第三者に提供することはありません。
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当健保組合は、前記3の利用目的を達成するために必要な範囲内で、当健保組合の個人情報保護基準に合格した委託先に個人情報の取り扱いを委託することがあります。
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ヤマトグループ健康保険組合　管理担当グループ　電話：03-6759-8980