卒煙チャレンジ申請フォーム

アンケート

※グッズ送付に1~2か月程度お時間いただく場合がございます。

保険証の記号を入力してください。 必須
社員番号を入力してください。 必須
フルネームを入力してください。 必須
メールアドレスを入力してください。 必須
所属事業所名を入力してください。 必須

(〇〇営業所、〇〇センターなど)

所属社内便コードを入力してください。 必須
所属長氏名をフルネームで入力してください。 必須
所属長連絡先を入力してください。 必須

※会社携帯電話など(数字のみ入力)

サポーター1人目を入力してください。

※社員番号または保険証の番号(半角数字入力)※被扶養者または社員のみサポーターになれます

サポーター1人目のフルネームを入力してください。
サポーター2人目を入力してください。
サポーター2人目のフルネームを入力してください。
設問1)喫煙歴を教えてください。(数字) 必須
設問2)1日の喫煙本数を教えて下さい。 必須
設問3)卒煙チャレンジを何で知りましたか? 必須
設問4)卒煙チャレンジに参加しようと思ったきっかけを教えて下さい。 必須

※複数回答可

【個人情報の取扱いについて】

ヤマトグループ健康保険組合(以下、当健保組合)は、この入力フォームにより取得した個人情報を以下のように取り扱います。
内容をご確認いただき、ご同意の上、お問い合わせいただきますようお願い申し上げます。
1. 事業者の名称:ヤマトグループ健康保険組合
2. 個人情報取扱責任者:常務理事
3. 個人情報の利用目的
①当健康保険組合に対するお問合せにお答えするため
②当該事業の受付
③景品や必要書類の送付
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当健保組合は、今回取得する個人情報につきまして、法令の定めなどにより、第三者に提供する場合があります。あらかじめ同意いただいた範囲を超えて、第三者に提供することはありません。
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当健保組合は、前記3の利用目的を達成するために必要な範囲内で、当健保組合の個人情報保護基準に合格した委託先に個人情報の取り扱いを委託することがあります。
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7. 個人情報の開示等の要求及び問合せ先
個人情報について利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用停止・消去又は第三者への提供の停止を求めることが可能です。これらの要求については、下記の個人情報に関するお問合わせ窓口にご連絡ください。
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