健診結果提出用紙お申込みフォーム

パート先・自治体・人間ドック等で特定健診に相当する健診をご受診済みの方は「健診結果のコピー」と「問診票」のご提出をお願いいたします。

「返信用封筒」「問診票」を送付しますので、こちらのフォーマットから申請して下さい。

発送に１週間程度お時間をいただきます。ご了承ください。

年末年始（12/26午後～1/4）の受付分に関しましては、1/5より順次発送いたします。

★保険証の記号・番号が不明な方はこちらをご確認ください。

保険証の記号	保険証記号を教えてください。（2桁または3桁数字です。） ※記号・番号の調べ方はページ上部をご確認ください。
保険証の番号（もしくは社員本人の方の社員番号）（半角数字）	保険証の「番号」（もしくは社員本人の方の社員番号）を入力してください。
受診者本人氏名（全角）必須	受診者本人の氏名を入力する。
生年月日を入力してください。必須	生年月日を入力してください。
メールアドレス必須	メール着信設定をしている場合はメールアドレス（ytckenpo@send.iqform.jp）を登録してください。
送付先住所（郵便番号から住所検索できます。）必須	送付先の市区町村を入力して下さい。郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

【個人情報の取扱いについて】

ヤマトグループ健康保険組合（以下、当健保組合）は､この入力フォームにより取得した個人情報を以下のように取り扱います｡
内容をご確認いただき､ご同意の上､お問い合わせいただきますようお願い申し上げます。
1. 事業者の名称：ヤマトグループ健康保険組合
2. 個人情報取扱責任者：常務理事
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①当健康保険組合に対するお問合せにお答えするため
②当該事業の受付
③景品や必要書類の送付
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