健診結果提出用紙お申込みフォーム

パート先・自治体・人間ドック等で特定健診に相当する健診をご受診済みの方は「健診結果のコピー」と「問診票」のご提出をお願いいたします。

「返信用封筒」「問診票」を送付しますので、こちらのフォーマットから申請して下さい。

発送に１週間程度お時間をいただきます。ご了承ください。

保険証の記号必須	保険証記号を教えてください。（2桁または3桁数字です。）
保険証の番号（もしくは社員本人の方の社員番号）（半角数字）必須	保険証の「番号」（もしくは社員本人の方の社員番号）を入力してください。
受診者本人氏名（全角）必須	受診者本人の氏名を入力する。
メールアドレス必須	メール着信設定をしている場合はメールアドレス（ytckenpo@send.iqform.jp）を登録してください。
送付先住所（郵便番号から住所検索できます。）必須	送付先の市区町村を入力して下さい。郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

【個人情報の取扱いについて】

ヤマトグループ健康保険組合（以下、当健保組合）は､この入力フォームにより取得した個人情報を以下のように取り扱います｡
内容をご確認いただき､ご同意の上､お問い合わせいただきますようお願い申し上げます。
1. 事業者の名称：ヤマトグループ健康保険組合
2. 個人情報取扱責任者：常務理事
3. 個人情報の利用目的
①当健康保険組合に対するお問合せにお答えするため
②当該事業の受付
③景品や必要書類の送付
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当健保組合は、前記3の利用目的を達成するために必要な範囲内で、当健保組合の個人情報保護基準に合格した委託先に個人情報の取り扱いを委託することがあります。
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ヤマトグループ健康保険組合　管理担当グループ　電話：03-6759-8980

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