「特定健康診査受診券」お申込みフォーム

集合契約健診を受診する（お近くのかかりつけ病院などで特定健診を受診する）場合、受診券が必要になります。

発送に１週間程度お時間をいただきます。ご了承ください。

★保険証の記号・番号が不明な方はこちらをご確認ください。

①保険証の記号	保険証記号を教えてください。（2桁または3桁数字です。） ※記号・番号の調べ方はページ上部をご確認ください。
②保険証の番号（もしくは社員本人の方の社員番号）（半角数字）	保険証の「番号」（もしくは社員本人の方の社員番号）を入力してください。
③受診者本人氏名（全角）必須	受診者本人の氏名を入力する。
④生年月日必須	生年月日を入力してください。
⑤メールアドレス必須	メール着信設定をしている場合はメールアドレス（ytckenpo@send.iqform.jp）を登録してください。
⑥送付先住所（郵便番号から住所検索できます。）必須	送付先の市区町村を入力して下さい。郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

【個人情報の取扱いについて】

ヤマトグループ健康保険組合（以下、当健保組合）は､この入力フォームにより取得した個人情報を以下のように取り扱います｡
内容をご確認いただき､ご同意の上､お問い合わせいただきますようお願い申し上げます。
1. 事業者の名称：ヤマトグループ健康保険組合
2. 個人情報取扱責任者：常務理事
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①当健康保険組合に対するお問合せにお答えするため
②当該事業の受付
③景品や必要書類の送付
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