健診結果に基づき、以下の通り医療機関を受診したので、報告します。
「胃がん・大腸がん検診 精密検査インセンティブ申請」の対象となる場合は、以下の内容にて申請します。(対象条件等は申請の手引き【PDF】をご確認下さい。)
半角数字で入力ください。
全角で姓名の間にスペースを入れて入力ください。
(例:黒猫 太郎)
生年月日を選んで入力してください。
該当する項目を選んでください。
全角で入力ください。
医療機関受診日を選んで入力してください。
(※診察日と内視鏡検査日が異なる場合は、内視鏡検査日を入力してください。)
同意する
確認する