医療機関受診報告 兼 胃がん大腸がん検診精密検査インセンティブ申請

医療機関受診報告 兼 胃がん大腸がん検診精密検査インセンティブ申請

健診結果に基づき、以下の通り医療機関を受診したので、報告します。

「胃がん・大腸がん検診 精密検査インセンティブ申請」の対象となる場合は、以下の内容にて申請します。(対象条件等は申請の手引き【PDF】をご確認下さい。)

保険証の記号(半角数字) 必須

半角数字で入力ください。

社員番号(半角数字) 必須

半角数字で入力ください。

氏名(漢字) 必須

全角で姓名の間にスペースを入れて入力ください。

(例:黒猫 太郎)

生年月日(西暦) 必須

生年月日を選んで入力してください。

検査内容 必須

該当する項目を選んでください。

受診した医療機関名(全角入力) 必須

全角で入力ください。

医療機関受診日(西暦) 必須

医療機関受診日を選んで入力してください。

(※診察日と内視鏡検査日が異なる場合は、内視鏡検査日を入力してください。)

【個人情報の取扱いについて】

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