限度額適用認定証交付WEB申請

【注意】WEB申請では地方税が非課税の被保険者用の「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請はできません。

  また、当日15時以降の交付申請については、翌営業日の取扱い(受理)となります。

 

保険証の記号(半角数字) 必須

保険証に記載されている「記号」を入力する。

保険証の番号(半角数字) 必須

保険証に記載されている「番号」を入力する。

被保険者氏名(全角) 必須

被保険者本人の氏名を入力する。

被保険者氏名(全角カナ) 必須

被保険者本人の氏名のフリガナを入力をする。

連絡先電話番号(携帯電話番号) 必須

平日の日中に連絡可能な電話番号を入力する。

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メールアドレス

申請受理メールを希望する場合は送信先メールアドレスを入力する。

メール着信設定をしている場合はメールアドレス(ytckenpo@send.iqform.jp)を登録してください。

交付対象者の氏名(全角) 必須

入院(通院)される方の氏名を入力する。

交付対象者の氏名(全角カナ) 必須

入院(通院)される方の氏名のフリガナを入力する。

交付対象者の続柄 必須

入院(通院)される方の続柄を選択する。

入院(通院開始)予定月 必須

入院(通院開始)予定月を選択する。

前月以前に遡って申請することはできません。

退院(通院終了)予定月 必須

退院(通院終了)予定月を選択する。

所得区分が変更になる場合があるので、令和7年9月以降は選択できません。

認定証の送付先(郵便番号は半角数字) 必須

認定証付先の郵便番号(半角数字)・住所を入力する。(番地の入力モレに注意)

宛名は被保険者となります。なお、個人情報漏えいのリスクがあるため病院や事業所への送付はできなくなりました。

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名