保険証に記載されている「記号」を入力する。

保険証に記載されている「番号」を入力する。

被保険者本人の氏名を入力する。

被保険者本人の氏名のフリガナを入力をする。

平日の日中に連絡可能な電話番号を入力する。

申請受理メールを希望する場合は送信先メールアドレスを入力する。

メール着信設定をしている場合はメールアドレス（ytckenpo@send.iqform.jp）を登録してください。

入院（通院）される方の氏名を入力する。

入院（通院）される方の氏名のフリガナを入力する。

入院（通院）される方の続柄を選択する。

入院（通院開始）予定月を選択する。

前月以前に遡って申請することはできません。

退院（通院終了）予定月を選択する。

所得区分が変更になる場合があるため令和６年９月以降は選択できません。

認定証付先の郵便番号（半角数字）・住所を入力する。（番地の入力モレに注意）

宛名は被保険者となります。なお、個人情報漏えいのリスクがあるため病院や事業所への送付はできなくなりました。